下肢静脉血栓形成

由各种原因所致下肢静脉血流缓慢，通过血液循环流回心脏的血量减少，血液呈高凝状态，淤积在下肢静脉，形成血栓。这些血栓一般与管壁轻度粘连，容易脱落，脱落的游离栓子可引起肺栓塞等严重病变。下肢静脉血栓可发生于下肢任何部位，临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂骨静脉血栓形成。

病因

1.血流淤滞状态由于久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲等可使血流缓慢、淤滞，促发下肢静脉血栓形成。

2.血液高凝状态如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠、产后等均可使血小板增高，黏附性增强，易形成血栓。

3.静脉壁损伤静脉壁受到任何因素的影响，常见有机械性损伤、感染性和化学性损伤时，会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原暴露，血小板随后黏附其上，发生聚集，并释放许多生物活性物质，如儿茶酚胺、5-羟色胺等，同时在血小板凝血酶的作用下，通过花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物质，这些物质又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

4.其他因素如年龄、肥胖及抗活化蛋白C等。

症状

1.原发性髂-股静脉血栓形成血栓形成位于髂-股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的2～3倍。在一组1432例的统计中，左侧占69.3%，右侧占26.6%，双侧4.1%。

髂-股静脉是整个下肢静脉血回流的主要通道，一旦发生血栓形成，迅速发病。本病的主要临床表现为：①患肢疼痛和压痛;血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛;远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛，站立时症状加重。在髂-股静脉行径上常可触及条索和压痛。②肿胀：由严重静脉回流障碍所致，故一般均颇严重。③患肢皮色发紫，严重者可致花斑状以至坏疽。④严重病例肢端动脉搏动明显减弱以致消失。⑤浅静脉曲张为代偿性，急性期多不明显。

原发性髂-股静脉血栓形成的结局为：①纤溶和再通。②局限和机化。③血栓扩展：逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统;顺行扩展可能侵犯下腔静脉，如血栓脱落，则可导致致命性肺栓塞。

2.继发性髂-股静脉血栓形成血栓起源于小腿肌肉静脉丛，顺行扩展时可累及整个髂-股静脉系统。此谓混合型，它是临床上最常见的类型。其特点是：①起病方式大都隐匿;②症状开始时轻微，许多病人直到髂-股静脉受累，出现典型症状时才被发现，故实际病期比症状期长;③足靴区营养性变化，包括脱屑、色素沉着、湿疹样变和溃疡等，由于小腿部深浅交通静脉常原已有病变，因而演变远比原发性型更为迅速、且程度严重。

3.股青肿 1938年Gregoire描述了严重的弥漫性涉及全肢静脉的髂-股静脉血栓形成，称为股青肿(phlegmasia cerulea)，临床上并不罕见。这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，下肢整个静脉系统包括潜在的侧支几乎全部处于阻塞状态，静脉压急剧升高，肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀，皮肤发亮和发绀，皮温降低，因动脉痉挛和(或)间隙综合征导致患肢严重肿胀、缺血以至坏死。此为静脉性或湿性坏疽。由于大量体液在短时期内进入患肢及急骤肢痛，可导致休克。

在临床工作中详细询问病史、仔细体格检查，并结合必要的辅助检查，对下肢静脉血栓形成做出诊断并不困难。

检查

放射性纤维蛋白原试验：应用125I标记的人体纤维蛋白原可被新鲜血栓所吸收，故在阻断甲状腺吸碘功能后，静脉注射该剂对双下肢进行扫描，如观察到放射剂骤增或集骤，便有助于诊断。

1.核素静脉造影从双足背静脉注射核素标记99m锝(99mTc)人体白蛋白微粒后作静脉显像，以观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况，“热点”表示新鲜血栓所在。

2.多普勒血流和体积描记仪检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。

3.静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、形态及侧支循环状况。不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果。此法虽最为可靠，但当病情太重时，不必强求完成此项检查。并须考虑到造影本身有可能加重病变，一般在注射造影剂完成造影后自造影部注入少量肝素，此法有助于防止病变的加重。

4.静脉压的测定有助于了解病情和观察发展情况。可单独测定或在造影时测定。

鉴别

下肢静脉血栓形成容易与某些下肢静脉回流障碍性疾病、肢体缺血性疾病等相混淆，临床上注意鉴别。

1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全此病由于下肢深静脉瓣膜游离缘松弛、下垂、瓣叶不能紧密对合，使静脉血液完全向肢体远端倒流，引起深静脉高压和淤血，并使交通支静脉瓣膜破坏，而发生下肢肿胀和明显浅静脉曲张。多见于长期从事站立工作的人。发病隐匿，比较缓慢。这些与下肢静脉血栓形成并不完全相同。要注意鉴别。

2.单纯下肢静脉曲张多见中青年男性，主要以下肢大隐静脉、小隐静脉曲张为特点。有下肢沉重、疲劳感，很少有肿胀，久站或活动后，才出现小腿、踝部轻微肿胀，休息后自行消失。而下肢静脉血栓形成，则下肢广泛肿胀、明显胀痛或剧痛，而继发的浅静脉怒张、曲张也比较显著而广泛。必要时，进行超声多普勒检查和下肢静脉造影等，可以明确诊断。

3.下肢急性动脉栓塞多见于风心病、冠心病、心房纤颤等引起。突然发生肢体剧烈疼痛，以指端为重，患肢厥冷、苍白、感觉丧失、肢体皱缩、浅静脉萎陷，栓塞平面以下的动脉搏动消失。可发生广泛肢体坏疽。应注意鉴别。

并发症

可出现血栓栓塞(肺栓塞、脑栓塞等);下肢慢性溃疡，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。下肢溃疡属中医“脉痹”“脱疽”范畴。下肢慢性溃疡严重者可以发生急性肺栓塞而致猝死。

预防

1.机械方法

旨在促进下肢静脉回流，用电刺激仪刺激腓肠肌，以循环驱动器或节律性正压或负压驱动仪均能有效地促进肢体循环，术后鼓励病人及早做踝关节和股四头肌活动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动则同样显得重要，术后穿用有压力差的医用弹力袜，如小腿 4.0kPa(30mmHg)，大腿2.67kPa(20mmHg)压力者亦起到循环驱动作用。

2.药物预防法

首先是小剂量皮下肝素疗法，综合资料说明，皮下肝素疗法使手术后深静脉血栓形成的发病率由25%降至7%;大型肺栓塞的发病率由6%降为0.6%，小剂量肝素之所以发挥预防作用的机制并未完全了解，经皮下途径减缓了药物的吸收，使机体较持续地保持了一定的肝素浓度可能为主要原因，使用方法一般是在术前2h皮下注射50mg，以后每12小时 1次，每次50mg，抗血小板疗法主要包括肠溶阿司匹林和双嘧达莫，低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天静脉滴注 500～1000ml。

治疗

1.机械方法旨在促进下肢静脉回流。用电刺激仪刺激腓肠肌，以循环驱动器或节律性正压或负压驱动仪均能有效地促进肢体循环。术后鼓励病人及早做踝关节和股四头肌活动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动则同样显得重要。术后穿用有压力差的医用弹力袜，如小腿4.0kPa(30mmHg)、大腿2.67kPa(20mmHg)压力者亦起到循环驱动作用。

2.药物预防法首先是小剂量皮下肝素疗法。综合资料说明，皮下肝素疗法使手术后深静脉血栓形成的发病率由25%降至7%;大型肺栓塞的发病率由6%降为0.6%。小剂量肝素之所以发挥预防作用的机制并未完全了解。经皮下途径减缓了药物的吸收，使机体较持续地保持了一定的肝素浓度可能为主要原因。使用方法一般是在术前2h皮下注射50mg，以后每12小时 1次，每次50mg。抗血小板疗法主要包括肠溶阿司匹林和双嘧达莫。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天静脉滴注500～1000ml。

饮食

下肢深静脉血栓形成患者饮食宜忌：

宜：

高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)

多吃优质蛋白质，如牛奶、鸡鸭(最好是野生的柴鸡)、鱼类、蛋类(蛋黄应少吃)、豆制品，少吃猪、牛、羊肉，且以瘦肉为好。

多吃富含维生素的食品，如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等;

多吃纤维素多的食物，如芹菜、粗粮等，增加胃肠蠕动，避免大便干燥。

富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类;

富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。

适宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

忌：

低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之品;